居宅介護支援の制度と支援内容

家でどう暮らしたいかを、介護サービスの計画につなぐ

居宅介護支援は、家で暮らす要介護の人と家族が、ケアマネジャー（介護支援専門員）と相談し、必要な支援を組み合わせるサービスです。「誰に何を頼めばよいかわからない」ときも、困っている生活の場面から相談できます。

ケアプランは、どんな暮らしを目指し、誰が、いつ、どのように支えるかをまとめた計画です。ケアマネジャーは本人・家族の希望を聞き、訪問介護、デイサービス、訪問看護、福祉用具などの事業所と調整し、始めた後も暮らしに合っているか確かめます。

ケアマネジャー自身が毎日の入浴や掃除を代わりに行うサービスではありません。必要な支援につなぐ相談・調整の担当者です。

要介護1～5で、家での生活を支える計画が必要な人へ

居宅介護支援は、要介護1～5の人の在宅生活を支えます。要支援1・2の場合は介護予防支援が基本です。認定をまだ受けていない人も、市区町村や地域包括支援センターへ、介護の困りごとと申請について相談できます。

退院が決まる前から、病院の相談員を通じて相談することもできます。ベッドや手すり、訪問サービスなど、帰宅の日から必要になる支援を準備します。

介護認定の申請方法を見る

要支援1・2の介護予防支援を見る

「困っていること」から、支援の組合せを考える

例えば、家のお風呂が難しい人に「週に何回デイサービスへ行くか」だけを先に決めるのではなく、本人が希望する入浴方法、家の設備、体調、家族の負担を確認します。地域の支援や介護保険以外のサービスも含めて考えます。

訪問看護や通所リハビリなどの医療サービスを計画に入れる場合は、本人の同意を得て主治医の意見を求め、必要な指示に基づいて調整します。

自宅で介護を受ける訪問介護を見る

通って入浴や活動をするデイサービスを見る

ケアプラン作成の本人負担は原則0円。使うサービスの費用は別

介護保険の給付対象となる居宅介護支援は、費用の全額が保険から支払われるため、本人負担は原則0円です。ケアプラン作成や、それに伴う相談・調整に、訪問介護等のような通常の1～3割負担はありません。

報酬表にある1,086単位や1,411単位などは、事業所に支払われる居宅介護支援の報酬です。利用者がその1割を払う金額ではありません。要介護度、担当件数、支援体制などで報酬が変わっても、通常のケアプラン作成料とサービス利用料は分けて考えます。

居宅介護支援の報酬と本人負担を確認する

事業所を比べられる。紹介されたサービスを選ぶのは本人

ケアプランは、本人の希望に基づき、公正・中立に作るものです。訪問介護やデイサービスについて、複数の事業所を紹介してもらうよう求められます。「ほかの候補も知りたい」「この事業所を選んだ理由を聞きたい」と伝えて構いません。

担当の変更や別の居宅介護支援事業所を希望する場合は、事業所の管理者や市区町村へ相談できます。別事業所へ移るときなどは、直近のケアプランと実施状況の書類を受け取れます。支援が途切れないよう、次の担当者への引継ぎも相談しましょう。

計画を担当するケアマネジャーと、相談を支える管理者

事業所には常勤のケアマネジャーを1人以上置きます。配置人数の基準は利用者44人ごとに1人で、国保中央会のケアプランデータ連携システムを使い、事務職員を置く場合は49人ごとに1人です。介護予防支援も担当する場合、その利用者は3人を1人分として合算します。

管理者は常勤の主任介護支援専門員が原則で、確保が著しく困難など、やむを得ない場合には例外があります。管理に支障がなければ、ケアマネジャー等を兼ねることもあります。

人数の基準は、1日にその人数を訪問するという意味ではありません。自分の担当者、休みのときの連絡先、相談への返答方法を確認します。事業所には業務に必要な場所と設備を備える基準がありますが、ここで全国一律の相談室の広さを決める規定ではありません。

相談・訪問・計画の同意を経て、利用後も毎月確かめる

1. 市区町村や地域包括支援センター等で事業所の情報を得て、相談したい事業所へ連絡する。
2. 事業所の説明を受けて契約し、ケアマネジャーが自宅を訪問して、本人・家族の希望と生活を確認する。
3. 必要なサービスと費用を組み合わせた計画案を作り、担当する事業所等と話し合う。
4. 本人へ内容を説明し、文書で同意を得た計画を本人と各担当者に渡してサービスを始める。
5. 毎月の面接等で、支援が合っているかを確かめ、必要に応じて計画を見直す。

利用開始後は、原則として月1回以上、自宅を訪問して面接します。本人の文書同意、状態の安定、画面越しの意思疎通、訪問しなければわからない情報を他の担当者から受け取ることについて、主治医等の合意がそろえば、訪問を2か月に1回以上とし、訪問しない月をテレビ電話にする例外があります。毎月の確認そのものがなくなるわけではありません。

転倒が増えた、介護する家族が病気になった、入院することになったなど、変化があれば次の訪問日を待たずに連絡してください。入院時は、病院へ担当ケアマネジャーの名前と連絡先を伝えると、退院後の支援につなげやすくなります。

個人情報と本人の意思を守り、困りごとを相談できる体制

本人の個人情報を担当者同士の会議等で使うときは本人の同意を、家族の情報にはその家族の同意を、あらかじめ文書で得ます。職員は退職後も含め、正当な理由なく秘密を漏らしてはいけません。

身体を縛るなどの行動制限は、生命や身体を守るため緊急やむを得ない場合を除き禁止で、例外時は理由・時間等を記録します。虐待防止、感染症への備え、災害時に支援を続けるための計画や訓練も事業所の役割です。

ケアプランや利用中のサービスに不満がある場合は、担当者や管理者へ相談できます。市区町村や国民健康保険団体連合会への相談もできます。事業所は苦情や事故に対応し、計画・面接・連絡調整・苦情等の記録を、国の基準では完結から2年間保存します。自治体の条例等で長い場合があります。