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高額療養費とは？上限額・申請・試算の読み方

2026年8月～2027年7月の高額療養費を解説。年齢・加入保険・所得区分で上限を確認する方法と、92,940円の例の条件、対象外の食費、窓口負担を抑える手続や払い戻しを案内します。

掲載内容：2026年8月～2027年7月診療分の高額療養費制度

自分の医療費は、安くなる？

健康保険を使った医療費の自己負担が、1か月の上限を超えると払い戻しの対象になります。まず、治療を受けた人の年齢と保険を確認しましょう。家族の分を調べるときも、その人の情報で見ます。

高額療養費を確認する順番
あなたの状況確認すること次にすること
健康保険を使って治療を受けた入院・通院・医療保険の訪問看護などの自己負担が対象です。食事代や差額ベッド代などは別です。領収書で、保険がきく費用と、それ以外の費用を分けます。
70歳未満（子どもも含む）70歳未満の上限表を使います。上限は所得によって変わります。加入先に「高額療養費の所得区分を知りたい」と伝えます。手取りの金額だけでは決められません。
70歳以上70歳以上の上限表を使います。所得区分によっては、通院だけの上限もあります。年齢・負担割合・所得区分を確認します。75歳以上でも、すべての人が同じ上限ではありません。
家族の扶養に入っている自分が加入している健康保険の窓口に相談します。家族の年収だけで自己判断しません。資格情報のお知らせ・資格確認書などで、加入先の名前を確認します。
子ども医療費助成や、公費の受給者証を使っているほかの助成との調整が必要です。同じ費用が二重に戻るわけではありません。病院と加入先に、使っている助成・受給者証を伝えます。

相談先は、加入している健康保険

会社の健康保険・家族の扶養なら健康保険組合や協会けんぽなど。国民健康保険なら市区町村などの加入先。後期高齢者医療なら市区町村の担当窓口です。保険の名前が分からなければ、資格情報が分かる書類を手元に置いて相談しましょう。

この表は制度の入口です。具体的な上限額は、下の説明と公式の上限表で確認できます。生活保護の医療扶助や、仕事中・通勤中のけがなど、別の仕組みで支払う医療は、その担当窓口に確認してください。

根拠・参考：厚生労働省：高額療養費制度を利用される皆さまへ ／ 厚生労働省：高額療養費制度の見直し（2026年8月診療分から） ／ 協会けんぽ：高額療養費・世帯合算・多数回該当

高額療養費で軽減される費用

高額療養費は、公的医療保険が適用される診療の自己負担が一定の上限を超えたときに、超えた分の支給を受ける仕組みです。入院だけでなく、外来や医療保険の訪問看護なども関係します。介護保険の利用料を、そのまま医療の高額療養費に足すことはできません。

基本となる集計は暦月ごとです。月をまたぐ治療では月ごとに確認します。差額ベッド代、入院時の食事負担、保険外診療などは別に残るため、上限額がその月の支出すべての上限になるわけではありません。

根拠・参考：厚生労働省：高額療養費制度を利用される皆さまへ ／ 協会けんぽ：高額療養費・世帯合算・多数回該当

所得区分と上限額を確認する

上限額は年齢と所得区分で異なります。会社の健康保険では標準報酬月額、国民健康保険では所定の所得などを使うため、手取り月収だけで区分を決めないでください。資格確認の情報や保険者の案内で、自分に適用される区分を確認します。

2026年8月から月額上限が見直され、年間上限も導入されました。2027年8月からの所得区分の細分化とは分けて読みます。次の例は2026年8月～2027年7月の70歳未満・区分ウのものです。

保険対象の総医療費が100万円で、通常の3割負担、多数回該当なしの場合、月額上限は85,800円＋（1,000,000円－286,000円）×1％＝92,940円です。保険外費用は別です。この例を、他の所得区分や70歳以上の外来に当てはめないでください。

根拠・参考：厚生労働省：高額療養費制度の見直し（2026年8月診療分から）

世帯合算・多数回該当・年間上限

複数の医療機関の費用や家族の自己負担を合算できる場合があります。ただし、同居しているだけで全員分を合算できるわけではありません。加入保険、年齢、医療機関ごとの入院・外来などの区分に条件があります。協会けんぽでは被保険者とその被扶養者を一つの世帯として扱います。

直近12か月のうち高額療養費に該当した月が3か月以上ある場合、4か月目以降の上限を軽減する仕組みが多数回該当です。70歳以上の外来個人上限だけに達した回数など、数え方には除外があります。受診回数を入力する項目ではありません。

年間上限の集計期間は8月から翌年7月です。月額上限や多数回該当と同じものではなく、保険の変更や他の払い戻しも含めて保険者が確認します。協会けんぽの新たな年間上限分の申請は2027年8月からの案内です。

根拠・参考：厚生労働省：高額療養費制度を利用される皆さまへ ／ 協会けんぽ：高額療養費・世帯合算・多数回該当

支払い前の確認と、支払い後の申請

受診前に、医療機関へ限度額情報を利用できるか確認すると、一時的な窓口負担を抑えられる場合があります。マイナ保険証での限度額情報の利用や、限度額適用認定証の手続について、加入している保険者に相談してください。

すでに支払った場合や、複数の受診先を合算する場合は、加入する健康保険組合・協会けんぽ・市区町村の国民健康保険等の窓口へ確認します。診療月、受診先、保険の変更、公費助成の利用を整理すると相談しやすくなります。申請書と必要書類は保険者によって異なります。

根拠・参考：厚生労働省：高額療養費制度を利用される皆さまへ ／ 協会けんぽ：高額療養費・世帯合算・多数回該当

公費・介護の負担軽減との違い

指定難病、自立支援医療、自治体の医療費助成などは、対象疾病や受給資格に応じた別の制度です。高額療養費と公費を単純に二重に差し引くことはできません。公費の受給者証を持っている場合は、医療機関と保険者の両方に伝えて調整を確認します。

介護保険の利用者負担には高額介護サービス費があり、医療と介護の年間負担を合わせる高額医療・高額介護合算の仕組みもあります。医療だけの月額上限とは集計対象が異なるため、市区町村の介護保険窓口と医療保険者に相談します。

根拠・参考：厚生労働省：高額療養費制度を利用される皆さまへ ／ 協会けんぽ：高額療養費・世帯合算・多数回該当 ／ 東京都：心身障害者医療費助成制度（マル障）

当サイトの「高額療養費」選択で分かること

訪問看護（医療保険）・精神科訪問看護・訪問診療の対応する試算では、選択した所得区分と多数回該当の指定を、画面に表示する費用の小計へ反映します。月ごとの定義を使いますが、本人の所得区分や該当回数を自動で認定するものではありません。

他院・薬局・家族の費用との合算、年間上限、公費助成との調整は含みません。したがって「月額上限反映後」の表示も、本人の最終支出や保険者からの支給額を確定するものではありません。入力中の説明リンクは別タブで開くため、元の試算へ戻って続けられます。

編集：当サイト。掲載情報は個別の受給認定や支給額の決定を行うものではありません。

この内容のQ&A

高額療養費の92,940円という例は、私にも当てはまりますか？

対象：訪問看護（医療保険）・精神科訪問看護・訪問診療（在宅医療）

掲載内容：2026年8月～2027年7月診療分の高額療養費制度

誰にでも当てはまる額ではありません。2026年8月～2027年7月の診療で、70歳未満・所得区分ウ・通常3割負担・多数回該当なしの場合の例です。同じ月の保険診療の総医療費が100万円なら、月の上限は92,940円になります。

総医療費100万円は、窓口で払った額ではなく、保険が負担する分を含む10割の額です。式は85,800円＋（1,000,000円－286,000円）×1％。複数の受診先の費用を足すときは、合算できる条件も確認します。

これは月額上限の例で、年間上限や公費助成などによる軽減は含みません。食事負担や差額ベッド代は別です。年齢・所得区分・診療月・多数回該当が違う人に、この金額をそのまま当てはめないでください。

根拠・参考：厚生労働省：高額療養費制度の見直し（2026年8月診療分から）（4ページ：70歳未満の月額上限・多数回該当・年間上限。100万円の式は当サイトによる計算例。） 協会けんぽ：高額療養費・世帯合算・多数回該当（70歳未満（令和8年8月～令和9年7月）の区分ウ、総医療費は10割、世帯合算の条件。）

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高額療養費の上限額だけ用意すれば、入院費は全部足りますか？

対象：訪問看護（医療保険）・精神科訪問看護・訪問診療（在宅医療）

掲載内容：2026年8月～2027年7月診療分の高額療養費制度

足りるとは限りません。高額療養費の対象は、保険診療の自己負担です。入院中の食事や生活療養の負担、差額ベッド代、保険外の診療などは、この上限とは別に支払いが必要です。

月の計算は1日から末日までで区切ります。例えば9月と10月にまたがる入院は、それぞれの月で確認します。入院全体をまとめて一つの月額上限で済ませる仕組みではありません。

病院には「保険診療分と、それ以外に払う額を分けて教えてください」と頼みましょう。窓口で限度額を使えるか、後から払い戻す費用があるかも聞き、支払う日に必要な金額を確認します。

根拠・参考：協会けんぽ：高額療養費・世帯合算・多数回該当（高額療養費とは：保険外差額・食事療養・生活療養は対象外。自己負担限度額は同一月内。見積りの聞き方は当サイトの案内。）

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高額療養費は、いったん支払ってから返してもらうのですか？

対象：訪問看護（医療保険）・精神科訪問看護・訪問診療（在宅医療）

掲載内容：2026年8月～2027年7月診療分の高額療養費制度

必ず全額を先に立て替えるわけではありません。対応する医療機関でマイナ保険証の限度額情報を利用するなど、保険診療の窓口負担を月の上限までに抑える方法があります。受診先へ、支払い前に使えるか確認しましょう。

利用できない場合は、加入する健康保険へ限度額適用認定証などの手続を確認します。必要な書類は年齢・所得・加入先で異なります。例えば協会けんぽの低所得者は、マイナ保険証を使っていても限度額適用・標準負担額減額認定の申請が必要です。

複数の病院・薬局や家族の費用を合算する場合などは、窓口で上限まで払っていても、後から払い戻しの手続が必要になることがあります。すべての領収書を無条件に合算できるわけではありません。診療月・受診先・加入保険を整理し、領収書を保管して加入先へ確認してください。

根拠・参考：協会けんぽ：限度額適用認定証とマイナ保険証（利用方法①②、低所得者の認定申請、70～74歳の必要書類。協会けんぽの手続例。） 協会けんぽ：高額療養費・世帯合算・多数回該当（世帯合算と申請：加入単位、年齢、医療機関・入院/外来/医科/歯科ごとの条件。）

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高額療養費の所得区分が分からないときは、何を見ればよいですか？

対象：訪問看護（医療保険）・精神科訪問看護・訪問診療（在宅医療）

掲載内容：2026年8月～2027年7月診療分の高額療養費制度

まず、マイナポータルの健康保険の資格情報や資格確認書で、加入する保険者の名前を見ます。限度額適用認定証が手元にあれば、適用区分と有効期間も確認します。資格確認書だけで所得区分まで分かるとは限りません。

加入先へ「○年○月の診療分で、○歳の人の高額療養費の所得区分を知りたい」と聞きましょう。健康保険組合・協会けんぽ・共済組合はその加入先、市区町村の国民健康保険は市区町村、国民健康保険組合はその組合が窓口です。後期高齢者医療は広域連合に確認できます。

会社の健康保険では、保険料の計算に使う「標準報酬月額」などで判断します。扶養家族も、原則として加入元の被保険者の区分を使います。国民健康保険は所定の所得、70歳以上は年齢に応じた区分も関係するため、手取りや年収の目安だけで決めません。確認できた区分を計算画面で選び、不明なまま最も低い区分を選ばないでください。

根拠・参考：厚生労働省：高額療養費制度を利用される皆さまへ（お問い合わせ先：資格情報による保険者名の確認、各保険者の窓口。） 厚生労働省：高額療養費制度の見直し（2026年8月診療分から）（4ページ：70歳未満/以上、健保の標準報酬月額、国保の所得の区分。） 協会けんぽ：高額療養費・世帯合算・多数回該当（自己負担限度額：被保険者・被扶養者、被保険者の所得区分。）

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